Trastornos del equilibrio

Oído, OTOLOGÍA , , , , , , , ,

¿Qué son?
Son todas aquellas enfermedades que interfieren en nuestra capacidad de adquirir información de nuestra posición respecto al entorno, en su proceso o en la emisión de estímulos nerviosos reflejos y/o voluntarios para adaptarse a sus cambios.
Abarcan un enorme abanico de alteraciones, desde procesos prácticamente inocuos hasta enfermedades graves, de ahí que su estudio deba ser exhaustivo. El primer problema nos lo encontramos en una cuestión SEMANTICA, ya que los términos que se usan para describir los síntomas son vagos y, a veces, paciente y médico no entienden lo mismo al usar una palabra. Otro problema es que la variedad de sensaciones que se producen es amplia, así como las reacciones que provocan en cada paciente, lo cual hace que cada caso sea distinto.
Para entender mejor este problema, repasaremos brevemente el proceso del equilibrio, que podemos resumir en tres pasos: OBTENCION DE INFORMACION DEL ENTORNO, INTEGRACIÓN-PROCESO de esa información, RESPUESTA MOTORA ADAPTATIVA. El cuerpo dispone de tres fuentes de información sobre su posición en el espacio. El laberinto, situado en el oído interno, nos da información sobre la postura de la cabeza, aceleraciones y movimientos. La vista es la segunda fuente de información. Por último está la sensibilidad propioceptiva profunda, que proviene de unos sensores situados en articulaciones, tendones y músculos. Para mantener correctamente el equilibrio es necesario que dos de estos tres sensores funcionen correctamente. Si la información que envían estos tres sensores no es coherente, pueden aparecer síntomas como el mareo (p.e. si leemos en el coche, el laberinto detecta el movimiento o la aceleración, pero la vista y la sensibilidad propioceptiva dicen que no hay movimiento, resultado MAREO; ir en barco es un caso similar); estos mareos se conocen como CINETOSIS y no implican patología.
Estas tres señales envían información de manera simultánea hacia el sistema nervioso central, en concreto el cerebelo, donde se analizan e integran. Una vez obtenida, integrada y procesada toda la información, ésta se usa para dos tipos de respuestas; unas reflejas e involuntarias (como las que hacemos cuando tropezamos o nos empujan, para no caernos) y otras voluntarias (como mantener la vista fija en un cartel de la autopista para leer su contenido a pesar de que nos movamos a 100 km/h).

¿ Qué síntomas tiene?
Como hemos comentado anteriormente, los síntomas que se producen son variados y pueden confundirse entre ellos. Además, junto con los síntomas vestibulares, puede haber otros otológicos, como taponamiento de los oídos, acúfenos, hipoacusia y otros de tipo general como mal estar, sudoración, palidez.
Empezaremos por definir y diferenciar los tres síntomas más frecuentes.
¿Qué es el vértigo? Se trata de una alteración que hace referencia a una “alucinación del movimiento”. Esto quiere decir que el paciente tiene sensación de movimiento propio o del entorno cuando en realidad esta no ocurre. Habitualmente la sensación es de giro, pero también existen las sensaciones de desplazamiento hacia los lados, hacia delante, atrás, arriba o abajo, si bien son menos frecuentes.

Sensación de giro del vértigo

¿Qué es el mareo? Es un síntoma que hace referencia al malestar general; trae consigo palidez, cambio del ritmo cardíaco, sensación de náuseas y sudoración fría, pero no sensación de movimiento propio o del entorno (es lo que se conoce como cortejo vegetativo). Suele decirse que siempre que hay vértigo hay mareo, pero no siempre que hay mareo hay vértigo.
¿Qué es la inestabilidad? Es una pérdida de equilibrio real (el paciente pierde realmente la estática y, si deambula, se va hacia los lados) o también puede ser una sensación que no se acompaña de una verdadera lateralización mientras se está quieto o caminando.
En cuanto a la forma de presentación, debemos diferenciar aquellos que se presentan de una forma aguda, a veces incapacitando al paciente para hacer vida normal, de los que se presentan de forma insidiosa, no incapacitando al paciente pero interfiriendo en todas sus actividades diarias.
La duración del episodio resulta muy variable; en algunos casos son minicrisis de segundos sin síntomas acompañantes, en otros son crisis severas de horas o días de duración, con un gran cortejo de síntomas acompañantes (sudoración, palidez, vómitos) y en otros son episodios persistentes, prolongándose en el tiempo durante meses o años con lo que ello representa para el paciente, tanto por las limitaciones reales que supone como por las limitaciones que provocan las conductas de evitación que desarrolla el paciente (todo lo que deja de hacer porque cree que no es capaz o que le va a provocar una crisis).

¿ Cómo se diagnostica?
El primer paso del diagnóstico es la HISTORIA CLINICA, que nos informará sobre el tiempo de instauración (crisis brusca o inestabilidad persistente), de su intensidad, de su relación con maniobras desencadenantes y de si hay síntomas acompañantes (pitidos, sensación de oído lleno); hay que interrogar al paciente sobre la existencia de antecedentes médicos no relacionados con el oído (alteraciones de la tensión arterial, del azúcar, del tiroides, cambios recientes en alguna medicación, accidentes o traumas de columna o cervicales); también sobre antecedentes familiares de enfermedades del oído.
El siguiente paso es realizar una OTOSCOPIA, inspección del oído externo y medio, revisando el pabellón auditivo, el conducto y el tímpano. Cuando la causa del vértigo está en el conducto auditivo (tapón de cera) o en el oído medio (otitis media aguda, secuelas postotíticas) podemos identificarla y guiará el resto de las exploraciones. En caso de que el problema no esté en el oído o esté en el oído interno, la otoscopia será normal.
La AUDIOMETRÍA es una prueba importante ya que muchas de las patologías del oído que pueden causar vértigo, también pueden alterar la audición. La prueba consiste en poner al paciente unos auriculares y hacerle escuchar unos pitidos y, tan pronto los oiga, debe comunicarlo al explorador apretando un botón o levantando la mano. El problema es que es una prueba subjetiva (el paciente debe oír e identificar el estímulo y comunicarlo al explorador) y hay factores que distorsionan sus resultados, como pacientes con pitidos que confunden sus pitidos con el estímulo, niños o mayores que no entienden las instrucciones, pacientes que no están en condiciones de colaborar, etc. En todo caso, es una exploración que debe hacerse pero aporta muy poco información (ya que puede no estar alterada y si lo está, no tiene necesariamente que relacionarse con la causa del trastorno del equilibrio).
Otro paso importante es la EXPLORACION EN CONSULTA mediante tests posturales (Romberg, Test de la marcha, Romberg sensibilizado; hay multitud de ellos y dan una información orientativa) y del reflejo vestíbulo-ocular (es el responsable de que el ojo se mueva cuando hay vértigo, generando un NISTAGMO cuyas características orientarán sobre su causa). Es mucho más específico, pero es difícil de explorar en la consulta.

Test de Romberg

Test de Romberg

Las PRUEBAS VESTIBULARES COMPUTERIZADAS son las que nos van a permitir estudiar el reflejo vestíbulo-ocular, pero con soporte de vídeo y análisis informático del movimiento del ojo, lo cual facilita enormemente el estudio e interpretación de los resultados; hay muchas pruebas, pero las más utilizadas son la videonistagmografía (VNG) y el Test de impulso cefálico (vHIT).

Videonistagmografía

Videonistagmografía

La POSTUROGRAFÍA y la POSTUROGRAFÍA DINÁMICA permiten el estudio del equilibrio en su conjunto y de las estrategias que utiliza el paciente para mantenerlo. Son estudios muy importantes para el diseño del tratamiento de rehabilitación vestibular.

Posturografía dinámica

Posturografía dinámica

Los análisis de sangre y las pruebas radiológicas (fundamentalmente de cráneo y columna) son un complemento de las anteriores, para descartar patología sistémica que pueda ser la causa de los síntomas.

¿Cómo se trata?
El primer paso es establecer la causa del trastorno, ya que su tratamiento mejorará la clínica que produce (p.e. si es un tapón, quitarlo; si es por hiper o hipotensión, problemas del azúcar, tiroides, su tratamiento mejorará el cuadro).
En el caso de las crisis intensas, el uso de sedantes vestibulares y reposo suele ser la base del tratamiento, que suele prolongarse unos días hasta que la clínica remite. Es importante recalcar el papel del REPOSO; muchos pacientes recaen porque toman la medicación, pero intentan seguir haciendo vida normal.
Para casos de larga evolución, el tratamiento se basará en la rehabilitación vestibular mediante posturografía siempre que ello sea posible. Otras opciones son la cirugía (a veces se decide destruir el laberinto que causa el problema) o la utilización de tóxicos para destruir el laberinto sin cirugía.