Parálisis de Bell o a frigore

Oído, Otología, OTOLOGÍA, OTORRINOLARINGOLOGÍA PEDIÁTRICA , , , ,

PARÁLISIS DE BELL O A FRIGORE
PARÁLISIS FACIAL SÚBITA.

¿Qué es?

La parálisis facial periférica es una de las mononeuropatías (afección de un solo nervio) que con más frecuencia aparecen en la práctica clínica. Aunque las posibles causas responsables del cuadro son múltiples y variadas, sólo en un 20-30% de los casos es posible llegar a determinarla. La diferenciación entre las formas secundarias y las idiopáticas (sin causa determinable) resulta fundamental para el manejo del cuadro ya que en estas últimas el tratamiento será sintomático, debido al escaso conocimiento de los mecanismos por los que se produce la lesión, mientras que en las primeras, además, podemos actuar sobre la causa específica.
La parálisis facial más frecuente es la idiopática, clásicamente conocida como parálisis de Bell o a frigore. De entre las secundarias cabe destacar por su frecuencia las postraumáticas (por fracturas temporales), las de origen otológico (por problemas de otitis media colesteatomatosa), las neoplásicas, las infecciosas, las metabólicas y las neurológicas.
¿Qué la causa?

La causa de esta enfermedad no está clara; existen tres teorías sobre su etiología (causa).
1,- Causa vírica. Se produce una infección vírica que afecta el nervio facial. Actualmente es la teoría que cuenta con mayor aceptación.
2,- Causa vascular. Es origen del la patología sería una alteración en el riego sanguíneo del nervio.
3,- Causa autoinmune. El propio sistema inmunitario ataca al nervio y lo lesiona.

¿ Qué síntomas tiene?

La forma de presentación más frecuente es la súbita, en la que el paciente descubre la asimetría en su cara y la dificultad para cerrar el ojo del lado afectado, así como la desviación de la comisura de la boca al sonreír o enseñar los dientes. Sin embargo es habitual que el paciente refiera molestias en ese lado de la cara (hormigueos, parestesias, “rampa”) uno o dos días antes de que aparezca la parálisis propiamente dicha. Además, en las siguientes 24-48h tras la presentación de los primeros síntomas, éstos pueden aumentar antes de estabilizarse. En algunos casos poco frecuentes, aparecen molestias dolorosas o dolor intenso.
Los síntomas de la parálisis propiamente dicha se ven en el ojo y en la comisura de la boca y varían en función de la intensidad de la parálisis, que puede ir de muy leve (casi no se detecta asimetría facial) a muy grave (la comisura del lado afectado desciende claramente, se produce babeo y no se puede cerrar el ojo).
La frecuencia de la parálisis de Bell presenta un aumento progresivo desde la infancia, en la que es rara, hasta la tercera o cuarta década, en la que su incidencia es máxima y desde entonces va decreciendo, aunque algunos estudios señalan otro pico entre los 70 y 80 años.
No hay diferencias en cuanto al sexo o al lado de presentación.
Raramente se presenta en los dos lados de la cara a la vez y en esos casos deben descartarse algunas enfermedades congénitas. En algunos casos puede presentarse de nuevo en el mismo lado o en el otro. En caso de presentarse repetidamente en el mismo lado, deben descartarse patologías de oído y algunos síndromes congénitos.
La incidencia estacional de la parálisis de Bell es un hecho controvertido. Mientras unos estudios encuentran una mayor incidencia entre agosto y diciembre, otros no encuentran diferencias significativas a lo largo del año.
A pesar de que el síntoma mas “chocante” es la deformidad de la cara y la dificultad para gesticular, el problema más delicado es el ojo del lado de la parálisis; además de no poder cerrarlo conscientemente, el paciente no parpadea con lo que el ojo se reseca y pica; junto con el problema motor también hay un problema de sensibilidad en el ojo, por lo que el paciente puede lesionarse la cornea al rascarse.

¿ Cómo se diagnostica?

Lo primero es realizar una escrupulosa historia clínica, que nos alertará de la rapidez de instauración del problema y eliminará todas las parálisis achacables a causas específicas (traumatismos, etc). Lo siguiente es la otoscopia, que es mirar el tímpano a través del conducto auditivo, para lo cual, a veces, hay que limpiar antes el conducto de cera; esta exploración siempre es normal.

El siguiente paso es catalogar la intensidad de la parálisis, lo cual nos ayuda a establecer un pronóstico para la recuperación. Se busca la incapacidad de cerrar completamente el ojo (Signo de Bell),la desviación de la comisura de la boca cuando se pide al paciente que enseñe los dientes, o el “signo de la vela” al intentar soplar.

Signo de Bell

Signo de la vela

Es habitual solicitar una resonancia magnética tras el diagnóstico, para ver el nervio facial implicado (es una técnica de imagen NO invasiva).
Hay que recordar que esta enfermedad cursa sin causa aparente.

¿Cómo se trata?

A pesar de que el uso de los corticoides es bastante frecuente, su indicación no es aceptada por todos los autores ya que por su evolución natural el 71% mejorará de forma espontánea, un 13%  quedarán con secuelas mínimas (fibrilaciones musculares etc), el 12% con secuelas moderadas y el 4% con secuelas severas. La administración de corticoides sería útil en el 16% de los casos (con secuelas moderadas o severas). La imposibilidad de predecir la evolución del cuadro es lo que justificaría la administración de corticoides en todos los casos en los que no exista una contraindicación formal. Otros autores, atribuyendo la causa del cuadro a una infección viral, recomiendan la administración de corticoides y antivirales.
Tratamientos adyuvantes del tipo vitaminoterapia  o antineuríticos, asociados o no a los corticoides, son de uso frecuente aunque su efectividad no ha sido probada.
Un punto en el que existe unanimidad es en los cuidados oculares durante el período de resolución de la parálisis, que tienen por objeto evitar la aparición de úlceras corneales por sequedad. Las medidas recomendadas son la oclusión nocturna, el uso de lágrimas artificiales y, si es posible, a oclusión diurna con parches transparentes, que
permiten la visión protegiendo y manteniendo la humedad del ojo afecto.
La desviación e incompetencia labial es uno de los síntomas más incapacitantes del cuadro ya que dificulta considerablemente la ingesta, sobre todo de líquidos. Para evitarlo, el uso de una pajita es sencillo y útil.
El tiempo de recuperación depende del grado de severidad de la parálisis, pero puede prolongarse de semanas a meses; en los casos más prolongados, rehabilitación de la musculatura facial puede ser de ayuda.

¿Pueden ser peligrosas?

Estrictamente hablando no, pero la posibilidad de no recuperar completamente la movilidad del lado de la cara afectado o las posibles lesiones oculares que puede provocar es suficiente como para considerarla como algo serio. La parálisis facial periférica es un cuadro frecuente que requiere atención médica urgente por la angustia que despierta en el paciente.
La parálisis de Bell es una patología sin incidencia estacional clara, sin predominio de sexo y con dos picos de incidencia en la edad de presentación centrados en la tercera década (el más importante) y en la octava década. Ambos lados de la cara son afectados igualmente y destaca la desviación de la comisura labial acompañada o no de dificultad para ocluir el ojo homolateral como el signo de presentación más frecuente. Así mismo cabe reseñar que es más frecuente una presentación brusca del cuadro (en unas horas) frente a una forma más insidiosa que se instaura plenamente en tres días.
A pesar de que no está demostrado ningún beneficio en cuanto a pronóstico, es de destacar que la práctica totalidad de los pacientes reciban tratamiento médico, probablemente porque los pacientes difícilmente admiten que no se pueda hacer otra cosa sino esperar ante un cuadro tan deformante.